Promoting safety through resilient organization managers: Different ways of being resilient

Abstract: Recent views about safety and human factors suggest the major challenge for current theories, models and frameworks is to handle what Weick and Sutcliffe (2007) correctly defined as “dynamic non-events”. This led researchers to develop a new way to think about system safety: resilience. According to Hollnagel et al. (2011), “A system is resilient if it can adjust its functioning prior to, during, or following events (changes, disturbances, and opportunities), and thereby sustain required operations under both expected and unexpected conditions.”
The main ingredient for resilience is, in our view, the capacity to notice, communicate and manage weak signals, before they transform themselves into strong and negative outcomes.
This ability requires the capacity of front-line operators to notice anomalous situations, to foresee possible outcomes of behaviors that are “normally deviant”, to understand the coupling between procedures, technology and organization, and how they could bias operators behavior. In addition, it requires the operators to be able to communicate these weak signals, which can only be enabled within a just and fair culture (Dekker, 2012) and the adequate organizational background capable of managing these reported issues and of learning from them.

Bracco, F., Brunel, C., Piccinno, T. F., Sedaoui, A., & Tazi, D. (2015). Promoting safety through resilient organization managers: Different ways of being resilient. Presentation at the 3rd SAF€RA Symposium, Paris, France, 9th-10th February. PDF

 

Imparare dagli errori, la cultura giusta

Ogni attività organizzativa è caratterizzata da una probabilità di errore. Questo può essere dovuto a una scorretta interpretazione di una situazione, a una difficoltosa interazione tra le persone o a un cattivo accoppiamento tra la tecnologia e gli operatori; perfino quando ogni individuo del sistema opera correttamente, non si può escludere l’eventualità di un evento avverso. Dalla continua ricerca dell’efficienza nascono tecniche e metodi che consentono di misurare l’errore, al fine di ottenere processi e prodotti più sicuri. Queste tecniche e metodi sono basate su analisi di eventi “pericolati” (near miss), ovvero di tutte quelle situazioni critiche e potenzialmente dannose che non hanno causato danni, ma erano assolutamente in grado di provocarne e per le quali l’unica differenza con un incidente è solo nelle conseguenze e non nelle dinamiche che l’hanno generato. L’approccio non colpevolizzante, detto Cultura Giusta (Just Culture) si differenzia dagli altri metodi per l’esplicita considerazione dell’ambiente sistemico in cui l’errore avviene, ambiente che include individui, tecnologie, processi e cultura. Partendo da questa visione dell’ambiente, esso mira a non colpevolizzare l’errore, superando una logica di tipo “colpa dell’operatore”, al fine di sviluppare un apprendimento collettivo che porti ad una maggiore consapevo lezza e sicurezza futura. Questo è un approccio organizzativo fondato su una concezione “positiva” dell’errore, visto come un’opportunità di apprendimento; resta inteso comunque che molti tipi di errore rimangono inaccettabili e vengono sanzionati, anche più pesantemente in certi casi, se dovuti ad esempio a violazioni volontarie, negligenza, imprudenza o imperizia, come vedremo di seguito. Questo articolo presenta l’approccio della Cultura Giusta valutandone le possibilità di apprendimento e le caratteristiche organizzative che sono necessarie per la sua adozione, anche alla luce dell’emanazione da parte europea del Regolamento 376/2014 valido per l’aviazione civile ma chiaramente d’indirizzo per tutto il comparto dei trasporti.

Trespidi, A., Genovesi, P., Piccinno, T. & Bracco, F. (2015). Imparare dagli errori, la cultura giusta. La tecnica Professionale, 9. PDF

Turning Variability into Emergent Safety: the Resilience Matrix for Providing Strong Responses to Weak Signals

Abstract: Resilience is the ability to provide strong responses to weak signals. Weak signals are uncertain information that could be read as a warning of future changes, both mishaps and opportunities. They could be the first symptoms of a big change, but they are embedded in a variability that is hidden in normal operations and difficult to distinguish from random occurrences. We propose a model, the Resilience Matrix, which could help systems cope with these weak and potentially resonant signals by means of a cyclic information transfer along the system. Frontline operators should be able to notice weak signals, understanding how the current variability is a threat that is not mitigated by available procedures and barriers. This information should be shared and managed at the group level and then, if necessary, it should be transferred at the organizational level, where procedures and barriers should be formally redesigned according to the new information. These procedures should then be tested for their effectiveness at the group level and transferred as new skills for operators by means of training. This cycle is aimed at empowering people, groups and organizations, helping them to turn variability into a source for resilience.

Bracco, F., Piccinno, T., & Dorigatti, G. (2013). Turning Variability into Emergent Safety: the Resilience Matrix for Providing Strong Responses to Weak Signals.  In proceedings of the 5th Resilience Engineering Symposium, Soesterberg (The Netherlands),  25th-27th July.  PDF

Gestire la crisi con lo sviluppo delle competenze non tecniche sul lavoro: una proposta programmatica e un caso di studio

La crisi economica in corso ha interessato la maggior parte dei settori produttivi in Italia, sia nel pubblico, sia nel privato. Gli effetti più evidenti, per i lavoratori, sono stati la contrazione delle risorse disponibili, da un lato, e la richiesta di aumentare qualità e produttività, dall’altro. Tali richieste sono state vissute come contraddittorie e hanno spesso generato senso di impotenza, frustrazione, cinismo e disfattismo (Seligman, e Maier, 1967). Di fronte a questo diffuso malessere psicologico nei luoghi di lavoro, la dirigenza ha spesso adottato un’impostazione ancora più autoritaria e rigida, sollecitando i lavoratori all’ottimizzazione delle competenze tecniche. I risultati sono spesso deludenti e si assiste a un crescente ritiro motivazionale, un impoverimento emotivo e relazionale, compromettendo ulteriormente la qualità del lavoro e la produttività, in un circolo vizioso senza uscita. Questo intervento vuole mostrare come lo sviluppo delle cosiddette “competenze non tecniche” (Flinn et al. 2008) sia la strategia più efficace per avviare un’inversione di tendenza. Tali competenze (non specifiche dell’attività professionale) fanno appello a variabili di tipo piscologico quali: capacità di gestione dello stress, comunicazione, lavoro di gruppo, leadership, decisione e soluzione di problemi condivisa, visione prospettica sulla situazione. Si presenterà un caso di studio, un progetto di ricerca/azione presso un dipartimento ospedaliero, dove la crisi economica ha provocato accorpamenti di strutture, fusione di gruppi di lavoro, metodi, culture (Modafferi et al., 2014). Per la gestione di sintomi come burnout, stress, cinismo, è stata realizzata una formazione ispirata allo sviluppo delle tre condizioni rogersiane (Gordon, 2005). I partecipanti hanno compilato prima della formazione e dopo 6 mesi una batteria di questionari indaganti coping, resilienza, intelligenza emotiva, burnout, personalità, benessere e stress. È stato calcolato il Reliability Change Index (RCI) in ogni partecipante per ogni variabile ed è stata condotta un’analisi dei cluster per individuare dei profili prototipici di cambiamento, al netto della mancanza di differenze iniziali sulle variabili nei partecipanti. I risultati documentano un generale effetto positivo di tale intervento su due terzi del campione, dove si evidenzia un cambiamento positivo nelle misure di resilienza individuale, di strategie attive di soluzione dei problemi e nelle misure di burnout, in particolare un aumento del senso di realizzazione personale nel proprio lavoro. I risultati evidenziano come la resilienza del sistema richieda la tutela della resilienza di gruppi e lavoratori, favorita dallo sviluppo di competenze non tecniche che aiutino le persone a dare un senso al loro lavoro, a sentirsi membri di un gruppo, a stimolare una motivazione intrinseca per superare ostacoli e gestire fatiche (Magrin, 2008).

Bracco, F., Modafferi, C., & Belgrano, G.A. (2014). Gestire la crisi con lo sviluppo delle competenze non tecniche sul lavoro: una proposta programmatica e un caso di studio. Comunicazione presentata al Convegno Nazionale Associazione Europea della Psicoterapia Centrata sul Cliente e dell’Approccio Centrato sulla Persona, Firenze, 24-25 maggio. PDF

Burnout nello sport giovanile: effetti della resilienza, perfezionismo e clima motivazionale determinato dagli allenatori

Questo studio esamina alcuni fattori personali (percezione di competenza, resilienza e perfezionismo) ed un fattore situazionale (clima motivazionale determinato dagli allenatori) in relazione al burnout di giovani atleti liguri praticanti sport individuali e di squadra. Lo studio evidenzia come il perfezionismo auto-orientato mostra una correlazione negativa con le tre dimensioni del burnout (esaurimento psico-fisico, ridotto senso di realizzazione personale e svalorizzazione dello sport), mentre la resilienza sembra essere un fattore protettivo solo del ridotto senso di realizzazione personale. I risultati mostrano come le tre dimensioni del burnout si correlano positivamente con il clima motivazionale orientato sulla prestazione e negativamente con il clima motivazionale orientato sulla competenza. I risultati, dunque, mostrano come gli allenatori dovrebbero creare un clima motivazionale orientato sulla competenza per prevenire il burnout dei propri atleti.

Scimone, V, Chiorri, C., Modafferi, C., Bracco, F., Vitali, F. (2014). Burnout nello sport giovanile: effetti della resilienza, perfezionismo e clima motivazionale determinato dagli allenatori. Giornale Italiano di Psicologia dello Sport, 21, 23-30. Link

Promuovere la sicurezza. La gestione dei rischi nelle organizzazioni complesse.

Abstract: Gli odierni sistemi sociotecnici sono caratterizzati da profonde e talvolta ignote connessioni tra elemento umano, tecnologia e organizzazione. Si tratta di organismi complessi, e complessi sono anche gli incidenti che possono riguardarli. Siamo stati molto abili nel progettare sistemi che però non riusciamo a comprendere e gestire in modo sicuro. Rischiamo di adottare modelli e strumenti di gestione dei rischi ormai antiquati, non più adatti alla realtà attuale. Servono quindi nuovi occhiali per guardare alla sicurezza. Occorre un linguaggio innovativo, centrato sul lavoratore e sul lavoro per come viene vissuto ed effettivamente svolto, condotto da persone che cercano di dare un senso a ciò che fanno, raccogliendo informazioni sparse in un ambiente dinamico, fatto di vincoli e incertezze. Il libro vuole fornire una proposta operativa per favorire questo cambiamento, interpretando la sicurezza come un processo e non come uno stato. La sicurezza di un sistema non si ottiene come risultato di una procedura, ma si promuove conoscendo le persone che vi lavorano, comprendendo come interagiscono e come ragionano quando sono immerse nella complessità dei loro contesti operativi.

Bracco, F. (2013). Promuovere la sicurezza. La gestione dei rischi nelle organizzazioni complesse. Roma: Carocci.

Favorire il cambiamento nelle organizzazioni: una rivoluzione silenziosa

La psicologia del lavoro si sta progressivamente spostando da una visione reificata dell’organizzazione, come una entità separata dalle persone, a una visione dinamica, dove la differenza tra livello individuale e livello organizzativo si fa più sfumata: non esiste l’organizzazione ma l’organizzare, ossia l’azione complessa e sinergica di persone, regole e ambienti. Questo cambiamento di prospettiva permette di ripensare gli interventi sulla promozione della salute, della sicurezza e del benessere. Finora, uno dei limiti della visione dualista del sistema (persona versus organizzazione) era dovuto al fatto che spesso le ragioni del malessere delle persone erano riconducibili all’organizzazione e quindi si finiva con il ritenere che il problema provenisse da quell’altrove non meglio specificato. Ciò portava solo all’aumento del malessere, del cinismo organizzativo e dell’impotenza appresa, perché l’organizzazione finiva per essere un comodo fantasma su cui scaricare responsabilità. Ma in quanto fantasma, l’organizzazione era un’entità da cui ci si attendeva invano un cambiamento, quando invece il cambiamento proviene dalle persone e solo da loro. La prospettiva unitaria e complessa, di persone che organizzano, porta a dare potere di azione agli individui e ai gruppi, a renderli consapevoli delle dinamiche, delle procedure e delle prassi. Proprio in questa nuova prospettiva, riportiamo esperienze in cui abbiamo cercato di sfatare questo fantasma dell’organizzazione, portando l’approccio rogersiano nel modo di stare con le persone e nel modo di costruire relazioni più efficaci e autentiche sui luoghi di lavoro. L’Approccio Centrato sulla Persona, per definizione, sposta l’accento dall’organizzazione alle persone, ognuno si sente ascoltato e impara ad ascoltarsi, ad ascoltare. È un cambiamento scomodo, lungo e silenzioso. È un cambiamento che porta al potere personale di ognuno di fare qualcosa per il benessere e la salute propria e degli altri.

Bracco, F., & Belgrano, G. (2012). Favorire il cambiamento nelle organizzazioni: una rivoluzione silenziosa. Presentazione al Congresso Nazionale dell’Istituto dell’Approccio Centrato sulla Persona, Messina, 15-17 giugno 2012. PDF

Improving resilience through practitioners’ well-being: an experience in Italian health-care

Abstract: Building and maintaining resilience in health care requires psychological and organizational attitudes that could be affected by the lack of worker well-being. Resilience requires the ability to give strong responses to weak signals, but, if well-being is threatened, workers are more committed to defend it, than detecting and monitoring weak signals in foresight. Malaise is a weak signal itself that, as well as leading to accidents due to fatigue, miscommunication, distraction, etc., blocks operators at a resource-saving cognitive level that prevents noticing and reporting further weak signals. We adopted the Skill-Rule-Knowledge model by Rasmussen as a framework to conceive resilience as continuous movement of workers along the three steps of the ladder. According to this model, we describe a research-intervention project carried out in a few Italian hospitals where trainees were enabled to develop a tool for detecting and monitoring malaise and threats to safety. Its potentials for reducing effects like distrust, resignation, cynicism, helplessness are discussed in light of a well-being-based resilience engineering.

Bracco, F., Bruno, A., & Sossai, D. (2011). Improving resilience through practitioners’ well-being: an experience in Italian health-care. In E., Hollnagel, E., Rigaud, & D., Besnard (eds.). Proceedings of the Fourth Symposium on Resilience Engineering, (pp. 43-49). Paris: Presses des Mines. PDF

Benessere e sicurezza sul lavoro: l’Approccio Centrato sulla Persona come modello di intervento nei sistemi socio-tecnici complessi

Il benessere nei luoghi di lavoro può essere considerato una proprietà emergente che deriva dalle interazioni complesse tra le dimensioni del sistema organizzativo: il suo presidio rappresenta una risorsa individuale e organizzativa per la gestione dei processi produttivi (Kaneklin, Scaratti, 2010; Avallone, Paplomatas, 2005), per sostenere la qualità del servizio offerto e la qualità della vita organizzativa (sia per gli erogatori che per i fruitori del servizio stesso). In particolare, il monitoraggio delle criticità entro il sistema, utilizzato in ottica di apprendimento, favorisce la resilienza del sistema organizzazione e, di conseguenza, la sua flessibilità nella gestione di fattori perturbanti (Weick, Sutcliffe, 2007; Hollnagel et al., 2006; Reason, 2008). La domanda: “come favorire le condizioni per singoli e gruppi affinché si possano monitorare/usare le criticità?” è alla base di un progetto finanziato dalla Regione Liguria, commissionato al nostro Dipartimento, per favorire la tutela del benessere e della sicurezza in sala operatoria, che ha visto la partecipazione di 4 aziende ospedaliere e 2 ASL disseminate su tutto il territorio ligure. L’intervento ha voluto coniugare l’attenzione alla dimensione culturale con quella delle pratiche professionali. In particolare, gli obiettivi sono stati: sviluppare pratiche professionali riflessive per la mappatura dei rischi psicosociali presenti nei contesti organizzativi; sostenere l’apprendimento dall’esperienza per progettare strategie migliorative; valorizzare il potere d’azione degli operatori. Inoltre, vi è stato un obiettivo di disseminazione, attraverso la diffusione delle azioni di intervento intraprese, per sostenere le competenze di ricerca proprie di ogni servizio, nell’ottica di costruzione di un osservatorio permanente regionale sui temi della sicurezza psicosociale e del benessere organizzativo in ambito sanitario. Si è scelto di utilizzare la metodologia della ricerca-formazione. Il percorso si è articolato, nel periodo di un anno (2010 – 2011), su 2 livelli: uno ristretto di progettazione partecipata (30 partecipanti), uno allargato (60 partecipanti) di osservazione degli esiti costruiti. Gli esiti sono differenziati: 1) costruzione di uno strumento di monitoraggio delle criticità in sala operatoria, strumento modellato dai partecipanti sulle proprie esigenze e di cui hanno percepito l’utilità e soprattutto la gestibilità. Consta di 3 fasi che esplicitano il processo di costruzione dell’oggetto di lavoro a partire dalla rilevazione del problema: analisi della criticità; problem setting e analisi del processo decisionale di implementazione azioni migliorative; monitoraggio azione intrapresa. 2) Riflessioni sulle condizioni di utilizzo dello strumento, offerte dal confronto tra contesti (ASL vs struttura opedaliera) e tra ruoli dei proponenti (RSPP vs coordinatore). 3) Primi dati su percezione criticità rilevanti in sala operatoria e implementazione strategie migliorative. 4) Condivisione e progettazione buone pratiche per il monitoraggio della sicurezza e del benessere organizzativo attraverso evento pubblico con la partecipazione di interlocutori isituzionali (assessorato sanità, direzione sanitaria, RSPP, rappresentanti di categoria) e del mondo della formazione accademica. Per queste caratteristiche (molteplicità contesti sanitari partecipanti, diffusione sul territorio, presenza differenti professionalità – infermieri, anestesisti, chirurghi, RSPP) gli esiti del progetto rappresentano prime linee guida per la progettazione di un osservatorio sulla rilevazione e utilizzo delle criticità in ambito sanitario.

Bracco, F., & Belgrano, G.A. (2010). Benessere e sicurezza sul lavoro: l’Approccio Centrato sulla Persona come modello di intervento nei sistemi socio-tecnici complessi. Presentato al 9th World Conference for Person-Centered and Experiential Psychotherapy and Counseling, Rome, 30° June, 4° July. PDF

Comunicare

Abstract: Sistemi, interazioni, complessità: è il modo in cui – oggi – si interpreta e si descrive la comunicazione, a qualunque livello e in ogni contesto. L’area della Complessità, assai estesa e variegata, rimane la frontiera più avanzata nel panorama scientifico e culturale contemporaneo collocandosi, per sua natura e scelta tra le “Scienze Dure” come la Fisica e la Matematica e le “Scienze Umane”, come la Psicologia. Se si vuole comprendere il senso del comunicare e dell’interagire, tra singoli, piccoli e grandi gruppi, tramite ogni modalità mediatica, dal conversare, al fare televisione, al web, la strada passa necessariamente attraverso la comprensione – certamente non facile – di sistemi, interazioni, complessità. Se si vuole anche gestire la comunicazione, la strada è sempre la stessa, ma ancor più lunga, ripida, tortuosa, impervia. In questo terzo volume di una trilogia dedicata alla Comunicazione, è parso pertanto inevitabile riprendere dall’epistemologia della Complessità, proseguire con la teoria dei Sistemi Adattativi Complessi e continuare poi con un discorso ben aggiornato sull’informazione. Inevitabile, se si vuole dare un quadro utile e attuale, aprire un discorso sulla Resilienza di individui e sistemi.

Villamira, M.A., & Bracco, F. (2009). Comunicare. Milano: Franco Angeli.